KONSEP KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Karakteristik Pelayanan Keperawatan Di Unit Gawat Darurat
• Kondisi kegawatan seringkali tidak terprediksi: kondisi klien, jumlah klien dan klg yang datang
• Kecemasan tinggi/panik dari klien dan keluarga
• Keterbatasan sumber daya dan waktu
• Pengkajian, diagnosis, dan tindakan keperawatan diberikan untuk seluruh usia, dengan data dasar yang sangat terbatas
• Jenis tindakan yang diberikan: tindakan yang memerlukan kecepatan dan ketepatan yang tinggi
• Adanya saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan yang bekerja di ruang gawat darurat

Prinsip Umum Asuhan Keperawatan
 Menerapkan prinsip universal precaution dan asuhan yang aman untuk klien
 Cepat dan tepat
 Tindakan keperawatan diberikan untuk mengatasi masalah fisik dan psikososial klien.
 Monitoring kondisi klien
 Penjelasan dan pendidikan kesehatan
 Asuhan diberikan menyeluruh (triase, proses resusitasi, stabilisasi, kematian, dan penanganan bencana)
 Sistem dokumentasi dapat digunakan secara mudah, cepat dan tepat
 Aspek etik dan legal keperawatan perlu dijaga

Pelayanan Kesehatan Multidisiplin
• Dokter
• Perawat
• Ahli rotgen
• Petugas Laboratorium
• Petugas ambulans
• Petugas pembinaan mental
• dan lainnya.

Alur Pelayanan Pasien Di Unit Gawat Darurat
• Sistem yang terganggu: di triase keluhan utama pasien dikaji, lalu ditetapkan organ yang mungkin terganggu dan asal gangguannya (misalnya; bedah, penyakit dalam, kebidanan).
• Tingkat kegawatan yang diderita : di triase tingkat kegawatan pasien ditentukan (gawat darurat/darurat tidak gawat/gawat tidak darurat/tidak gawat & tidak darurat)
• TRIASE
Tujuan:
– Menjaga alur klien di IGD
– Menetapkan derajat kegawatan klien

Klasifikasi (Kode/Warna)
Merah  GD
Kuning  Darurat tidak gawat
Hijau  Tidak gawat dan tidak daurat
Hitam  death on arrival
– Memberikan tindakan yang cepat dan tepat
– Meningkatkan kualitas pelayanan

Tindakan Tambahan Di Triase
- memberikan informasi untuk pasien dan keluarga yang datang,
- memberikan petunjuk kesehatan,
- menunjukkan arah,
- menerima telpon, dan komunikasi.

- perawat triase harus perawat yang berpengetahuan, berpengalaman, dan memiliki kemampuan pengkajian cepat (rapid assessment) untuk menentukan tingkatan kegawatan klien



Prioritas Kegawatan di Gawat Darurat
1. Gawat Darurat (mengancam kehidupan)
- Kesulitan bernafas - cedera kepala berat
- Henti jantung (cardiac arrest) - keracunan
- Gangguan vertebrata - shok
- Nyeri dada - multipel injuri berat
- Luka terbuka dada dan abdomen - kelainan persalinan
- Perdarahan tidak terkontrol/mayor - Kejang
2. Darurat tidak gawat
- Nyeri karena gangguan paru - luka bakar
- Multipel fraktur - penurunan kesadaran
- Diare, muntah terus menerus - panas tinggi

Reaksi Emosi Di Unit Gawat Darurat
• cemas
• kehilangan
CEMAS
 berulang-ulang menanyakan hal tertentu
 gerakan yang berulang-ulang
 mimik muka tidak tenang
 tidak dapat bekerja sama
 meningkat tekanan darah, nadi, pernafasan

Tindakan keperawatan
 kaji tanda-tanda vital pasien
 kaji fokus pembicaraan
 kaji alasan dan tingkat kecemasan
 orientasikan orang, ruang, dan waktu
 jelaskan ketentuan yang berlaku di gawat darurat
 jelaskan program pengobatan dan alasan
 biarkan orang terdekat menemani dan membantu pasien
 bersikap tenang, tidak panik dan tegas

KEHILANGAN
 Menolak/tidak percaya
 Marah
 Tawar menawar
 Depresi
 Menerima

Prinsip tindakan keperawatan adalah untuk keluarga pasien yang meninggal

 cek agama agar dapat memberikan asuhan yang sesuai agama pasien
 empati akan kondisi keluarga; menunjukkan ekspresi muka tenang dan tersenyum, menatap keluarga
 mendengar aktif keluhan
 berdiri di samping keluarga dengan tenang
 memberikan lingkungan yang tenang,
 memberikan dukungan sesuai agama
 merujuk ke tim bina rohani

PENCEGAHAN INFEKSI
Jenis tindakan beresiko penularan:
 Resiko rendah
Kontak langsung dengan kulit, tidak terpapar darah langsung. Misalnya; melakukan penyuntikan, perawatan luka ringan. Alat pelindung sarung tangan.

 Resiko sedang
Adanya kemungkinan terkena darah namun tidak ada cipratan. Misalnya; membersihkan ceceran darah, perawatan luka berat, pemasangan infus, penanganan bahan pemeriksaan laboratorium. Alat pelindung; sarung tangan, mungkin perlu baju pelindung

 Resiko tinggi
Adanya kemungkinan terkena darah dan kemungkinan terciprat, perdarahan masif. Misalnya; tindakan bedah mayor, bedah mulut, penghentian perdarahan masif, persalinan pervagina. Alat pelindung; sarung tangan, gaun pelindung, kaca mata kerja, masker, sepatu bot

Kegiatan Pokok Kewaspadaan Universal Precaution

 Cuci tangan
 Pemakaian alat-alat pelindung: pemakaian sarung tangan, masker, kacamata pelindung, baju pelindung, sepatu karet/bot, topi
 Menggunakan praktik yang aman
 Pengelolan alat kesehatan bekas pakai

Pengkajian keperawatan gawat darurat
Karakteristik
 Dilakukan secara cepat
 Dilakukan sesuai dengan prioritas kegawatdarutan
 Pengkajian fokus pada keadaan pasien

PENGKAJIAN GAWAT DARURAT
APA YANG PERAWAT KAJI?
JENIS PENGKAJIAN
 UMUM
 KESADARAN
 PRIMER
 SEKUNDER

PENGKAJIAN UMUM
 Kesan perawat terhadap pasien saat datang
 Sakit berat
 Sakit sedang
 Sakit ringan
PENGKAJIAN KESADARAN: AVPU
 Alert/sadar lingkungan
 Verbal/menjawab pertanyaan
 Pain/nyeri
 Unresponsive/tidak bereaksiss

PENGKAJIAN PRIMER:
• AIRWAY  bebasnya jalan nafas

• BREATHING  adekuat pernafasan

• CIRCULATION  adekuat jantung dan sirkulasi tubuh
Korban sadar atau tidak ?
(sumber GELS)
Sadar  ajak bicara
– jika suara jelas = airway bebas

• Pasien sadar
– raba nadi radialis
• shock ?
– evaluasi perfusi
– ukur tek darah

• Ada nadi carotis
– raba nadi radialis
• shock ?
– evaluasi perfusi
– ukur tek darah
• Pasien tak sadar
– raba nadi carotis
• cardiac arrest ?

• Tidak ada nadi carotis
Shock ?
• Perfusi :
– pucat - dingin - basah
– cap. refill time lambat (kuku, telapak)
• Nadi > 100
• Tekanan darah < 100 (atau 90) mmHg CARA MENGKAJI • LOOK  lihat tanda trauma, warna kulit, lihat pergerakan dada • LISTEN  dengar suara nafas • FEEL  rasa adanya pergerakan udara PENGKAJIAN PRIMER  Kesadaran (bisa bicara?)  LOOK, LISTEN AND FEEL  Ada nafas ?  Gerak dada  Gerak otot-nafas-tambahan  Warna kulit, mukosa, kuku  Cara palpasi nadi PENGKAJIAN SEKUNDER  RIWAYAT PASIEN: – S (signs and symptoms) – A (Allergies) – M (Medications) – P (Pertinent past medical history) – L (Last oral intake solid liquid) – E (Event leading to injury or illness) PENGKAJIAN NYERI • P (Provoked) • Q (Quality) • R (Radian) • S (Severity) • T (Time) TANDA-TANDA VITAL  Tekanan darah  Irama dan kekuatan nadi  Irama, kedalaman dan penggunaan otot bantu pernafasan  Suhu tubuh PENGKAJIAN KEPALA, LEHER & WAJAH • OBSERVASI dan PALPASI – Kulit kepala – Wajah – Mata – Hidung – telinga – Mulut – Leher – Nyeri tulang servikal dan tulang belakang dll. Pengkajian dada Pengkajian abdomen Pengkajian pelvis Pengkajian ekstremitas Pengkajian tulang belakang • Deformitas tulang belakang • Tanda-tanda jejas,perdarahan • Lecet/ luka Pengkajian psikososial • Reaksi emosional • Riwayat serangan panik • Tanda-tanda gangguan psikososial Pemeriksaan penunjang • Radiology dan scaning • Pemeriksaan laboratorium • USG dan EKG BANTUAN HIDUP DASAR PADA DEWASA DAN ANAK ANATOMI JANTUNG & PARU Bantuan hidup dasar Indikasi melakukan RJP adalah ;  Henti napas.  Disebabkan beberapa hal seperti : tenggelam,stroke, obstruksi jalan napas akibat benda asing, menghirup asap, keracunan obat, tersengat listrik, tercekik, trauma, MCI, dll.  Ditandai dengan tidak adanya gerakan dada dan aliran udara pernafasan dari pasien.  Henti jantung  Pada saat terjadi henti jantung, secara langsung akan terjadi henti sirkulasi. Henti sirkulasi ini akan dengan cepat menyebabkan otak dan organ vital kekurangan oksigen.  Tujuan BHD  Mencegah berhentinya sirkulasi atau berhentinya pernafasan  Memberikan bantuan eksternal terhadap sirkulasi dan ventilasi dari pasien yang mengalami henti jantung atau henti nafas melalui resusitasi jantung paru ( RJP ). Langkah-langkah BHD  Pastikan keamanan penolong  Pastikan keamanan pasien ALGORITMA PENANGGULANGAN GANGGUAN HENTI NAFAS DAN HENTI JANTUNG Nilai Respon Pasien Ada respon Tidak ada respon Observasi 1. Minta bantuan 2. Nilai nafas dengan; lihat, dengar, dan rasakan Ada nafas Tidak ada nafas Pertahankan posisi Jamin jalan nafas Tiup nafas 2x terbuka Nilai fungsi sirkulasi Ada denyut Tidak ada denyut Nafas buatan Intubasi ETT Lakukan RJP Oksigen Anamnesa IV cateter Pem fisik Tanda vital Monitoring PERIKSA KEMBALI KEADAAN KORBAN DENGAN CARA MENGGONCANGKAN BAHU KORBAN SEGERA BERTERIAK MINTA PERTOLONGAN Memeriksa jalan nafas; Melihat (look) Mendengar (listen) Merasakan (feel) PEMERIKSAAN JALAN NAFAS MEMPERBAIKI POSISI KORBAN/ PASIEN MEMPERBAIKI POSISI PENOLONG MEMBUKA JALAN NAFAS Chin lif dan Head tild • Tengadahkan kepala – topang dagu (chin Lift) Gerakan mengedapkan rahang (mencakillan) Jaw Thrust BREATHING ( BANTUAN NAFAS ). Memastikan pasien tidak bernafas; Melihat (look), mendengar (listen), Merasakan (feel) Memastikan jalan nafas • Melihat (look), mendengar (listen), merasakan (feel) MEMBERIKAN BANTUAN NAFAS MULUT KE MULUT MULUT KE HIDUNG MULUT KE STOMA BAG VALVE MASK ( AMBU BAG ) Evaluasi airway & breathing Jika mengalami kesulitan untuk memberikan nafas buatan yang efektif,periksa apakah masih ada sumbatan di mulut pasien serta perbaiki posisi tengadah kepala dan angkat dagu yang belum adekuat. Lakukan sampai dapat dilakukan 2 kali nafas buatan yang adekuat. • Bila pasien kembali bernafas spontan dan normal tetapi tetap belum sadar, ubah posisi pasien ke posisi miring mantap, bila pasien muntah tidak terjadi aspirasi . • Waspada terhadap kemungkinan pasien mengalami henti nafas.kembali, jika terjadi segera terlentangkan pasien dan lakukan nafas buatan kembali. – Jika tetap gagal memberikan napas buatan, tetap lanjutkan ke pemeriksaan tanda-tanda sirkulasi CIRCULATION ( BANTUAN SIRKULASI ) Memastikan ada tidaknya denyut jantung Memastikan ada tidaknya denyut jantung • Arteri brakhialis • Arteri karotis • Sirkulasi ( C ) • Bila arteri karotis tidak teraba lakukan kombinasi nafas buatan dan kompresi jantung luar dengan perbandingan 15 : 2 (baik 1 atau 2 orang penolong). • Jari telunjuk dan jari tengah penolong menelusuri tulang iga kanan atau kiri sehingga bertemu dengan tulang dada ( sternum ) Dari pertemuan tulang sternum diukur kurang lebih 2 atau 3 jari keatas daerah tersebut merupakan tempat untuk meletakan tangan penolong dalam memberikan bantuan sirkulasi. Letakkan salah satu pangkal telapak tangan penolong pada pertengahan dari seperdua bagian bawah tulang dada ( sternum ) • Tepatkan badan penolong vertikal diatas pasien dengan bertumpu pada kedua lengan yang diluruskan diatas`sternum pasien dan tekan sternum tegak lurus sedalam 3.8 – 5 cm. • Lepaskan tekanan tanpa melepas kontak antara tangan dan sternum pasien, kemudian ulangi penekanan/ kompresi jantung luar dengan kecepatan 100 X/ menit ( dilakukan 4 siklus / menit , berarti hampir 2 X kompresi dalam 1 detik ) EVALUASI • Sesudah 4 siklus ventilasi dan kompresi kemudin pasien dievaluasi kembali. • Jika tidak ada nadi karotis, dilakukan kembali kompresi dan bantuan nafas dengan rasio 15:2. • Jika ada nafas dan denyut nadi teraba letakan pasien pada posisi mantap. • Jika tidak ada nafas tetapi nadi teraba, berikan bantuan nafas sebanyak 10- 12 x/menit dan monitor nadi setiap 10 detik. • Jika sudah terdapat pernafasan spontan dan adekuat serta nadi teraba, jaga agar jalan nafas tetap terbuka. • Lanjutkan resusitasi sampai : – Pertolongan diambil alih oleh yang lebih ahli – Pasien menunjukan tanda-tanda sirkulasi – Penolong kelelahan. Hal – hal yang perlu diperhatikan – Evaluasi pernafasan pasien tiap 1 menit saat dilakukan RJP – Lakukan RJP sampai – Timbul nafas spontan. – Diambil alih alat/ petugas lain. – Dinyatakan meninggal – Penolong tidak mampu atau sudah 30 menit tidak ada respon. Komplikasi RJP • Fraktur iga. Sering terjadi terutama pada orang tua. RJP tetap diteruskan walaupun terasa ada fraktur iga. Fraktur mungkin terjadi bila posisi tangan salah • Perdarahan intra abdominal Posisi tangan yang terlalu rendah akan menekan procesus xipoideus ke arah hepar (limpa). • Distensi lambung karena pernafasan buatan. PENATALAKSANAAN OBSTRUKSI JALAN NAFAS OLEH BENDA ASING PADA DEWASA MANUVER HEIMLICH PADA KORBAN SADAR DENGAN POSISI BERDIRI ATAU DUDUK. . Manuver Heimlich pada korban yang tergeletak ( tidak sadar ) KONSEP-KONSEP KEPERAWATAN DARURAT Pengertian KGD Rangkaian kegiatan praktik keperawatan kegawatdaruratan yang diberikan oleh perawat yang kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan di ruang gawat darurat. Proses KGD Proses dalam KGD meliputi : 1. Pengkajian 2. Perencanaan 3. Pelaksanaan 4. Evaluasi 5. Dokumentasi PPGD (Penanggulangan Penderita Gawat Darurat) Suatu pertolongan yang cepat dan tepat untuk mencegah kematian maupun kecatatan. Berasal dari istilah critical ill patient (pasien kritis/gawat) dan emergency patient (pasien darurat). Tujuan PPGD 1. Mencegah kematian dan kecacatan (to save life and limb) pada penderita gawat darurat, hingga dapat hidup dan berfungsi kembali dalam masyarakat sebagaimana mestinya. 2. Merujuk penderita . gawat darurat melalui sistem rujukan untuk memperoleh penanganan yang Iebih memadai. 3. Menanggulangi korban bencana. Penderita Gawat Darurat Kematian dapat terjadi bila seseorang mengalami kerusakan atau kegagalan dan salah satu sistem/organ di bawah ini yaitu : o Susunan saraf pusat o Pernapasan o Kardiovaskuler o Hati o Ginjal o Pancreas Penyebab Kegagalan Organ o Trauma/cedera3 o lnfeksi o Keracunan (poisoning) o Degenerasi (failure) o Asfiksi o Kehilangan cairan dan elektrolit dalam jumlah besar (excessive loss of wafer and electrolit,dll Kegagalan sistim susunan saraf pusat, kardiovskuler, pernapasan dan hipoglikemia dapat menyebabkan kematian dalam waktu singkat (4-6 menit), sedangkan kegagalan sistim/organ yang lain dapat menyebabkan kematian dalam waktu yang lebih lama. Mati  Mati Klinis : - Otak kekurangan Oksigen dlm 6-8 mnt - Terjadi gangguan fungsi - Sifat Reversible  Mati Biologis : - Otak kekurangan Oksigen dlm 8-10 mnt - Terjadi kerusakan sel - Sifat Ireversible Kategori Kasus Penyebab Kematian a. Immediately Life Threatening Case : 1. Obstruksi Total jalan Napas 2. Asphixia 3. Keracunan CO 4. Tension Pneumothorax 5. Henti jantung 6. Tamponade Jantung b. Potentially Life Threatening Case 1. Ruptura Tracheobronkial 2. Kontusio Jantung / Paru 3. Perdarahan Masif 4. Koma Kelompok kasus yang perlu penanganan segera karena adanya ancaman kecatatan • Fraktur tulang disertai cedera pada persyarafan • Crush Injury • Sindroma Kompartemen Faktor Penentu Keberhasilan PPGD • Kecepatan menemukan penderita gawat darurat • Kecepatan meminta pertolongan • Kecepatan dan kualitas pertolongan yang diberikan di tempat kejadian, dalam perjalanan ke rumah sakit dan pertolongan selanjutnya di puskesmas atau rumah sakit Filosofi Dasar PPGD • Universal • Penanganan oleh siapa saja • Penyelesaian berdasarkan masalah Prinsip 1. Penanganan cepat dan tepat 2. Pertolongan segera diberikan oleh siapa saja yang menemukan pasien tersebut ( awam, perawat, dokter), Meliputi tindakan : A. Non medis : Cara meminta pertolongan, transportasi, menyiapkan alat-alat. B. Medis : Kemampuan medis berupa pengetahuan maupun ketrampilan : BLS, ALS Triage Tindakan memilah-milah korban sesuai dengan tingkat kegawatannya untuk memperoleh prioritas tindakan. 1. Gawat darurat – merah Kelompok pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawat atau akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota badannya (akan menjadi cacat) bila tidak mendapat pertolongan secepatnya. 2. Gawat tidak darurat – putih Kelompok pasien berada dalam keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan darurat, misalnya kanker stadium lanjut. 3. Tidak gawat, darurat – kuning Kelompok pasien akibat musibah yang datag tiba-tiba, tetapi tidak mêngancam nyawa dan anggota badannya, misanya luka sayat dangkal. 4. Tidak gawat, tidak darurat – hijau, 5. Meninggal - hitam Lingkup PPGD  Melakukan Primary Survey, tanpa dukungan alat bantu diagnostik kemudian dilanjutkan dengan Secondary Survey  Menggunakan tahapan ABCDE A : Airway management B : Breathing management C : Circulation management D : Drug, Defibrilator, Disability E : EKG, Exposure  Resusitasi pada kasus dengan henti napas dan henti jantung Pada kasus-kasus tanpa henti napas dan henti jantung, maka upaya penanganan harus dilakukan untuk mencegah keadaan tsb, misal pasien koma dan pasien dengan trauma inhalasi atau luka bakar grade II-III pada daerah muka dan leher. Peran & Fungsi Perawat Gadar Fungsi Independen Fungsi mandiri berkaitan dengan pemberian asuhan (Care) Fungsi Dependen Fungsi yang didelegasikan sepenuhnya atau sebagian dari profesi lain Fungsi Kolaboratif Kerjasama saling membantu dlm program kes. (Perawat sebagai anggota Tim Kes.) Kemampuan Minimal Perawat UGD (Depkes, 1990) • Mengenal klasifikasi pasien • Mampu mengatasi pasien : syok, gawat nafas, gagal jantung paru otak, kejang, koma, perdarahan, kolik, status asthmatikus, nyeri hebat daerah pinggul & kasus ortopedi. • Mampu melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan gawat darurat • Mampu melaksanakan komunikasi eksternal dan internal Aspek Hukum Dalam KGD Pemahaman terhadap aspek hukum dalam KGD bertujuan meningkatkan kualitas penanganan pasien dan menjamin keamanan serta keselamatan pasien. Aspek hukum menjadi penting karena konsensus universal menyatakan bahwa pertimbangan aspek legal dan etika tidak dapat dipisahkan dari pelayanan medik yang baik. Tuntutan hukum dalam praktek KGD biasanya berasal dari : 1. Kegagalan komunikasi 2. Ketidakmampuan mengatasi dillema dalam profesi Permasalahan etik dan hukum KGD merupakan isu yang juga terjadi pada etika dan hukum dalam kegawatdaruratan medik yaitu : 1. Diagnosis keadaan gawat darurat 2. Standar Operating Procedure 3. Kualifikasi tenaga medis 4. Hak otonomi pasien : informed consent (dewasa, anak) 5. Kewajiban untuk mencegah cedera atau bahaya pada pasien 6. Kewajiban untuk memberikan kebaikan pada pasien (rasa sakit, menyelamatkan) 7. Kewajiban untuk merahasiakan (etika >< hukum)
8. Prinsip keadilan dan fairness
9. Kelalaian
10. Malpraktek akibat salah diagnosis, tulisan yang buruk dan kesalahan terapi : salah obat, salah dosis
11. Diagnosis kematian
12. Surat Keterangan Kematian
13. Penyidikan medikolegal untuk forensik klinik : kejahatan susila, child abuse, aborsi dan kerahasiaan informasi pasien

Permasalahan dalam KGD dapat dicegah dengan :

 Mematuhi standar operating procedure (SOP)
 Melakukan pencatatan dengan bebar meliputi mencatat segala tindakan, mencatat segala instruksi dan mencatat serah terima